KATA MEREKA: SURABAYA, Bosan nunggu klaim rumah sakit berbulan-bulan? Kalian nggak sendirian! Belakangan ini, banyak rumah sakit swasta dan milik pemerintah yang mengeluh klaim mereka ke BPJS Kesehatan lagi macet parah.
Kenapa bisa gitu? Ternyata, selidik punya selidik ada lonjakan signifikan klaim yang ditunda atau “pending” sejak akhir tahun 2024 lalu. Sampai-sampai, banyak rumah sakit yang mulai kewalahan dan kesulitan bayar gaji karyawan, lho!
Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (Persi) mencatat bahwa penyebab utama masalah ini adalah penguatan proses verifikasi yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan. Meskipun tujuannya baik untuk mencegah penipuan, sayangnya banyak klaim yang sah justru terhambat akibat kebijakan ini. Hal ini tentu menjadi tantangan bagi banyak pihak yang bergantung pada klaim tersebut.
Beberapa fakta menarik yang juga perlu kalian ketahui adalah bahwa rata-rata klaim yang tertunda mencapai 19,6% pada bulan Oktober 2024. Angka ini cukup signifikan dan menunjukkan betapa banyaknya klaim yang belum diproses. Selain itu, total nilai klaim yang tertahan bisa mencapai ratusan miliar rupiah, yang tentunya berdampak besar pada operasional Rumah Sakit.
Ketua Umum Asosiasi Rumah Sakit Swasta Indonesia (ARSSI) Pusat, Iing Ichsan Hanafi, mengatakan, banyak Rumah Sakit yang kelimpungan sepanjang akhir tahun lalu hingga awal tahun 2025 sekarang ini.
Per Agustus 2024 lalu, Ichsan menerima banyak keluhan dari rumah sakit yang klaimnya mengalami pending atau mandek di Badan Penyelenggara Jaminan Sosial atau BPJS Kesehatan.Pending claim adalah klaim yang ditahan sementara oleh BPJS Kesehatan.
Mengacu Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 yang telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2024, rumah sakit dapat mengajukan kembali klaim kepada BPJS Kesehatan maksimal 6 bulan setelah pelayanan kesehatan. Jika tidak, klaim akan dinyatakan hangus.
Karena Terdorong oleh ramainya keluhan dari rumah sakit-rumah sakit, Ichsan mengadakan survei tentang klaim yang mandek itu untuk periode Agustus hingga Oktober 2024. Hasilnya dari Total 211 rumah sakit swasta di Jawa, Bali, dan Kalimantan yang mengisi sigi. Didapatkan fakta bahwa terdapat lonjakan yang signifikan klaim RS yang mandek.
Pada Agustus 2024, rata-rata klaim mandek mencapai 14 persen. Artinya, hanya 84 persen pengajuan klaim rumah sakit yang dinyatakan layak oleh BPJS Kesehatan. Sisanya, masih tersangkut di proses verifikasi. Total nominal klaim mandek itu setara dengan Rp395,6 miliar.
Kemudian pada bulan September, persentase rata-rata pending claim naik menjadi 16,2 persen. Dari rumah sakit peserta survei, yang setara dengan mencapai Rp396,5 miliar. Pada Oktober 2024, klaim mandek tiba-tiba melonjak kembali menjadi 19,6 persen. Nominalnya juga meningkat drastis Rp 575,4 miliar.Pending claim tak hanya dialami rumah sakit swasta. RS milik pemerintahpun mengalami nasib serupa.
Dampak dari situasi ini sangat terasa, terutama bagi rumah sakit yang kesulitan membayar gaji karyawan dan memberikan pelayanan yang optimal kepada pasien.
Terhambatnya klaim rumah sakit di BPJS Kesehatan dapat disebabkan oleh alasan administrasi. Misalnya, BPJS Kesehatan menyatakan berkas klaim yang diajukan rumah sakit tak lengkap. Klaim mandek bisa juga karena tindakan medis dinilai lembaga jaminan sosial itu tak sesuai dengan diagnosis. Selain itu, Klaim juga dapat terhambat karena ada kekurangan dalam proses koding. Semua ini menciptakan tantangan yang harus dihadapi oleh sistem kesehatan kita.
Disisi lain, Kepala Humas BPJS Kesehatan Rizzky Anugerah menampik kondisi keuangan BPJS yang cekak sehingga mengakibatkan melonjaknya angka klaim pending itu. Menurut dia, realisasi kondisi aset bersih Dana Jaminan Sosial (DJS) Kesehatan sampai 2024 masih positif, sekitar Rp52 triliun.
Namun, Rizzky tidak menampik, bahwa saat ini BPJS lagi memperketat proses verifikasi klaim yang diajukan oleh rumah sakit. Pengetatan ini merupakan tindak lanjut dari rekomendasi Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) bersama Tim Pencegahan Kecurangan JKN untuk mencegah terjadinya kecurangan (fraud).
“BPJS Kesehatan perlu untuk melakukan penguatan pada area pengajuan dan verifikasi klaim sebagai salah satu upaya dalam mempertahankan keberlangsungan Program JKN,’ jelas Rizzky saat dihubungi pada Senin 13 Januari 2025.
Lantas, apa solusinya?, Para praktisi kesehatan berharap pemerintah dan BPJS Kesehatan bisa segera mencari solusi agar masalah ini cepat teratasi. Soalnya, kalau dibiarkan berlarut-larut, yang rugi kan kita semua sebagai masyarakat dan pasien.
